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陜西醫(yī)保系統(tǒng):“制度+智能”提升監(jiān)管水平

記者 周明
2023年11月17日09:23 | 來源:陜西日報
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原標題:“制度+智能”提升監(jiān)管水平

  陜西醫(yī)保系統(tǒng)以“制度+智能”強化監(jiān)管,印發(fā)《陜西省醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員與管理服務對象交往行為管理辦法(試行)》,構建“親”“清”政商關系;與衛(wèi)健、公安、財政、檢察等部門強化協(xié)作,建立健全違法違紀案件移送機制,不斷強化監(jiān)管合力;利用醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng),借助大數(shù)據(jù)對醫(yī)?;鹑^程使用行為進行動態(tài)監(jiān)控,實現(xiàn)醫(yī)?;鹬С鰧徍巳采w;出臺政策,實現(xiàn)職工跨省異地住院搶救免備案。截至今年10月底,全省開通異地就醫(yī)的定點醫(yī)療機構達5690家,定點零售藥店達14590家,開通5種門診慢特病直接結算的定點醫(yī)藥機構達2349家。

  國慶剛過,陜西省醫(yī)保局曝光了一批欺詐騙保典型案例:漢中市鐵路中心醫(yī)院醫(yī)?;鹗褂眠`規(guī)被查處,西安泰生醫(yī)藥連鎖有限公司天星店違規(guī)使用醫(yī)?;鸨徊樘帯?/p>

  在此前的一次醫(yī)?;鸨O(jiān)管飛行檢查“回頭看”行動中,寶雞高新醫(yī)院存在的重復收費、超標準收費、不合理收費等問題被“挖出”。對此,寶雞市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心根據(jù)相關規(guī)定,對寶雞高新醫(yī)院作出相應處理,并暫停該院醫(yī)保基金結算直至整改到位。

  這是陜西醫(yī)保系統(tǒng)扎實開展醫(yī)保基金監(jiān)督管理的一個縮影。

  全省“三個年”活動開展以來,陜西醫(yī)保系統(tǒng)持續(xù)創(chuàng)新工作方式方法,以“制度+智能”強化監(jiān)管,以過硬作風解決群眾急難愁盼問題,提升群眾獲得感,更好服務全省高質量發(fā)展大局。省醫(yī)保局持續(xù)推動隊伍作風建設,落實日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等制度,打擊醫(yī)?;鹗褂眠`法違規(guī)行為。

  統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,今年截至10月底,陜西醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點醫(yī)藥機構24828家,處理定點醫(yī)藥機構4655家,處理違規(guī)人員69人,追回醫(yī)?;?.96億元。

  作風建設是攻堅戰(zhàn),也是持久戰(zhàn)。省醫(yī)保局相繼出臺《醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查實施辦法》《醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權管理辦法》等系列文件,不斷提升監(jiān)管工作科學化法治化規(guī)范化水平。

  “在不斷完善制度的基礎上,我們還推動基金監(jiān)管隊伍建設,夯實基層監(jiān)管力量,我省9個市71個區(qū)(縣)建立基金監(jiān)管專職機構,從省級到村級的監(jiān)管體系已初步建立?!?1月14日,省醫(yī)保局法規(guī)與監(jiān)督處處長樊海濤介紹,省醫(yī)保局還與衛(wèi)健、公安、財政、檢察等部門強化協(xié)作,建立健全違法違紀案件移送機制,推動一案多查、一案多處,不斷強化監(jiān)管合力。

  除了不斷完善規(guī)章制度,陜西醫(yī)保系統(tǒng)還利用醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng),積極推進智能監(jiān)管,進一步加大醫(yī)保領域監(jiān)管力度。

  據(jù)省醫(yī)療保險基金中心主任劉偉介紹,該智能監(jiān)管子系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)對醫(yī)?;鹑^程使用行為進行動態(tài)監(jiān)控,對醫(yī)保結算費用進行智能審核,實現(xiàn)醫(yī)?;鹬С鰧徍巳采w。該系統(tǒng)上線運行以來,陜西通過智能審核拒付和追繳的違規(guī)基金累計達1.54億元。

  “以前看病要回老家備案。今年看病方便多了,無須備案,在西安的醫(yī)院就可以直接報銷?!痹谖靼补ぷ鞫嗄甑南剃柸送鯑|說,看病不用來回跑,多虧了好政策。

  這樣的好政策,與全省醫(yī)保系統(tǒng)持續(xù)改進工作作風,優(yōu)化異地就醫(yī)服務密切相關。

  為提升醫(yī)保公共服務能力,省醫(yī)保局出臺政策,實現(xiàn)職工跨省異地住院搶救免備案,將符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責任外傷費用按規(guī)定納入異地就醫(yī)直接結算范圍,群眾異地就醫(yī)更方便了。

  截至今年10月底,全省開通異地就醫(yī)的定點醫(yī)療機構達5690家,定點零售藥店達14590家,開通5種門診慢特病直接結算的定點醫(yī)藥機構達2349家。

  10月初,省醫(yī)保局印發(fā)《陜西省醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員與管理服務對象交往行為管理辦法(試行)》。該辦法明確,未經(jīng)批準,陜西醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員不得擅自前往管理服務對象開展調研,或者參加管理服務對象舉辦(贊助)的會議、論壇、講座等活動。針對“新官不理舊賬”問題,該辦法明確,將因工作崗位調整等原因,擅自改變或不執(zhí)行生效的各類合同、協(xié)議、決定等行為納入負面行為。

  “出臺制度旨在進一步明確工作人員應如何改進政務服務,推進‘放管服’改革,精簡審批事項和環(huán)節(jié),優(yōu)化辦事流程,提升群眾滿意度?!笔♂t(yī)療保障經(jīng)辦服務中心主任張曉茹表示。

(責編:鄧楠、吳超)

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